様式第１号（第７条関係）
仁淀川町奨学金等返還支援補助金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
仁淀川町長　　　様
申請者　住　　所　仁淀川町
氏名
電話番号
　
仁淀川町奨学金等返還支援補助金の交付を受けたいので、仁淀川町奨学金等返還支援補助金交付要綱第７条の規定に基づき申請します。
なお、本申請に関して、町が保有する私に関する住民基本台帳情報、町税情報及び仁淀川町奨学金貸与情報について、町が調査し、必要書類を提出させることに同意します。
１　交付申請
貸与を受けた奨学金

該当するものに☑をしてください。その他に該当する時は下欄(　)に名称を記入してください	□	日本学生支援機構　第一種学資金
□	日本学生支援機構　第二種学資金
□	仁淀川町奨学資金
□	その他　町長が認める奨学金及び教育ローン
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
補助金交付要件
該当するものに☑をしてください。	□	仁淀川町内に定住し、申請より5年以上継続して定住する見込みの者
□	転勤等により一時的に町内に住民登録した者でないこと	
※所有資格
（指定資格者のみ）		
奨学金返還期間（予定）	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日	
返還月額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
今年度返還(見込)額①	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
他制度との併給確認
他の奨学金返還支援制度で支給を受けている場合は該当の年間支給額を記入してください。	　他の奨学金返還支援制度を　（どちらかに☑してください。）
　□受けている　　　□受けていない
　　　　　　　　制度の名称（　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　年間支給額②（　　　　　　　　　　　円　）	
交付申請額	交付対象額　③
（①	－　②）	　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	交付限度額　④	180,000円
（指定資格者は240,000円）	
	　③と④を比較して、低い金額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※裏面の振込先記入欄も必ずご記入ください。
金融機関		支店
支所
出張所	
口座種別	普通	口座番号								
フリガナ		
口座名義人		
（裏面）

２　振込先

３　誓約事項　　　※該当するものに☑をしてください。
□	町税等に滞納はありません。
□	申請内容について、町から勤務先へ確認をして構いません。
□	申請内容について、奨学金返還を受けている他の機関等へ確認をして構いません。
□	暴力団対策法に掲げる暴力団員との関係を有していません。

添付書類
・奨学金等借入れの事実を確認できる書類
・申請日が属する前年度に償還すべき奨学金等の額を確認できる書類
・就労の事実が確認できる書面又は就労証明書（様式第２号）
・居住確認書（様式第３号）
・返還した事実を確認できる書類
・指定資格者の場合は、当該資格の取得を確認できる書類
・前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類